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比賽遊戲領獎申請表(表960102)

以下資料請寫齊全【缺一將不予處理】為落實保障玩家權益,如申請人所提供之身分證號碼與帳號註冊資料不符,依規定不受理申請。

申請人姓名

 

身分證字號

 

室內電話

(或戶籍地電話)

 

行動電話

 

住  址

 

比賽遊戲名稱

 

比賽名次

 

遊戲卡號

 

最後更改密碼

 

◎ 申請人以下資料請確實黏貼【缺一將不予處理】

身分證正面駕照正面

未滿20歲之玩家請附上法定代理人

  之證件正反面影印本

身分證件反面

未滿20歲之玩家請附上法定代理人

之證件正反面影印本

  本人授權協請  互網國際資訊有限公司查核本人之資料,今檢附身分證件影本及提供各項資訊以玆證明,並保證經本人書面或口頭所提供之個人資訊均為屬實並為本人所有,若有不實 、假冒或私下買賣交易之情形,本人願意負起相關法律責任。

備    註  (以下資料由承辦人員填寫)

處理結果

 

□密碼錯誤,退件處理

 

比賽遊戲:

 

 

比賽日期: 

       年   月   日起至       年   月   日止

 

□得獎遊戲點數:        點數

 

□得獎獎品:

玩家問題

內容備註欄

 

主管:

 

複查人員:

 

承辦人員:

 

申請時間: