土撥鼠遊戲網 TEL:(04)2371-4038 FAX:(04)2371-4047 互網國際資訊有限公司
比賽遊戲領獎申請表(表960102)
以下資料請寫齊全【缺一將不予處理】為落實保障玩家權益,如申請人所提供之身分證號碼與帳號註冊資料不符,依規定不受理申請。
申請人姓名
身分證字號
室內電話
(或戶籍地電話)
行動電話
住 址
比賽遊戲名稱
比賽名次
遊戲卡號
最後更改密碼
◎ 申請人以下資料請確實黏貼【缺一將不予處理】
身分證正面或駕照正面
未滿20歲之玩家請附上法定代理人
之證件正反面影印本
身分證件反面
本人授權協請 互網國際資訊有限公司查核本人之資料,今檢附身分證件影本及提供各項資訊以玆證明,並保證經本人書面或口頭所提供之個人資訊均為屬實並為本人所有,若有不實 、假冒或私下買賣交易之情形,本人願意負起相關法律責任。
備 註 (以下資料由承辦人員填寫)
處理結果
□密碼錯誤,退件處理
比賽遊戲:
比賽日期:
年 月 日起至 年 月 日止
玩家問題
內容備註欄
主管:
複查人員:
承辦人員:
申請時間: